各縣、區人民政府，市人民政府有關部門：
　　《開封市長期護理保險制度試行辦法》已經市政府第50次
　　常務會議研究通過，現印發給你們，請認真貫徹執行。

2020年12月29日

開封市長期護理保險制度試行辦法

第一章  總  則
　　第一條  為進一步健全社會保障體系，探索建立長期護理保險制度，保障我市長期失能人員基本護理需求，積極應對人口老齡化，促進養老和健康服務產業發展，根據國家醫保局、財政部《關於擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（醫保發〔2020〕37號）和《開封市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》（汴政〔2017〕77號）的有關規定，結合我市實際，制定本辦法。
　　第二條  本辦法所稱的長期護理保險制度，是指為長期失能人員的基本生活照料和與之密切相關的醫療護理提供服務或資金保障的社會保險制度。
　　第三條  堅持獨立運行，建立獨立險種，獨立設計、獨立推進；堅持保障基本，低水平起步，以收定支，合理確定保障範圍和待遇標準；堅持責任共擔，合理劃分籌資責任和保障責任；堅持機制創新，探索可持續發展的運行機制，提升保障效能和管理水平；堅持統籌協調，做好與相關社會保障制度及商業保險的功能銜接。
　　第四條  長期護理保險實行市級統籌，統一基本政策、統一待遇標準、統一基金管理、統一定點管理、統一經辦管理、統一信息系統。
　　第二章  參保對象及保障範圍
　　第五條  起步階段參保對象為本市行政區域內參加職工基本醫療保險的人員。參加職工基本醫療保險的人員應當同步參加長期護理保險。
　　第六條  先行解決重度失能人員護理服務需求。
　　第七條  根據制度運行情況，逐步覆蓋城鄉居民基本醫療保險參保人羣，擴大保障範圍。
　　第三章  基金籌集
　　第八條  長期護理保險籌資水平，按照“以收定支、收支平衡、略有結餘”的原則合理確定，籌資以單位和個人繳費為主，單位和個人繳費原則上按同比例分擔。
　　長期護理保險籌資標準為每人每年120元，與職工基本醫療保險費同步徵收和扣繳。
　　（一）在職職工：單位繳費部分按照每人60元/年的標準從其單位繳納的基本醫療保險費中按月劃轉，不增加單位負擔。個人繳費部分按照每人60元/年的標準從其基本醫療保險個人賬户中按月扣繳。
　　（二）退休人員：按照每人60元/年的標準從職工基本醫療保險統籌基金中按月劃轉。個人繳費部分按照每人60元/年的標準從其基本醫療保險個人賬户中按月扣繳。
　　（三）無個人賬户人員：按照每人60元/年的標準從職工基本醫療保險統籌基金中按年度劃轉。個人繳費部分按照每人60元/年的標準按年度徵收。
　　經認定的特殊困難退休職工，市、縣（區）財政按照每人60元/年的標準對其個人繳費部分補助。
　　探索長期護理保險與經濟困難的高齡老年人補貼、失能老人補貼、重度殘疾人護理補貼等政策的銜接。
　　第九條  長期護理保險基金接受企業、事業單位、慈善機構、社會團體等組織和個人的捐助。
　　第十條  市醫療保障部門會同市財政部門，根據本市社會經濟發展和長期護理保險基金運行情況，適時調整完善長期護理保險基金籌集方式、籌資水平和待遇標準。
　　第四章  失能評估
　　第十一條  市醫療保障部門會同衞健、民政、人社、殘聯等部門成立開封市長期護理保險失能評定委員會，負責制定失能評估標準、失能評估管理辦法、失能評估專家管理辦法等制度，負責指導、監督全市失能評估工作。辦公室設在市醫療保障部門，負責失能評定委員會日常工作。
　　第十二條  參保人申請享受長期護理保險待遇，應按照失能評估規範進行失能評定。失能等級評定結論有效期為兩年，失能人員應在有效期前申請複評，按照複評結論重新核定待遇享受資格。
　　第五章  待遇支付
　　第十三條  參保人同時符合以下條件，且經申請通過評估認定為重度失能人員的，可按規定享受長期護理保險待遇。
　　（一）參保人申請長期護理保險待遇時，應當連續足額繳納職工基本醫療保險費滿2年以上，且已參加長期護理保險並連續足額繳費。
　　（二）經醫療機構、康復機構規範診療且失能狀態持續滿6個月以上，需要長期護理服務。
　　第十四條  參保人在享受待遇期間發生的符合規定的護理費用不設起付標準，由長期護理保險基金和個人按比例分擔。
　　長期護理保險分為機構護理、居家上門護理、居家自主護理三種護理服務形式。
　　（一）機構護理是指參保人在醫療機構、養老機構的護理型牀位，享受基本生活照料和與之密切相關的醫療護理的服務形式。長期護理保險基金支付比例為65%，月支付限額為1900元/人。
　　（二）居家上門護理是指醫療機構、養老機構和護理服務機構，為居家的參保人通過上門護理等形式提供基本生活照料和與之密切相關的醫療護理的服務形式。長期護理保險基金支付比例為75%，月支付限額為1500元/人。
　　（三）居家自主護理是指參保人親屬接受培訓合格後為參保人提供護理的服務形式。長期護理保險基金月支付限額為900元/人。
　　參保人在享受待遇期間可選擇一種護理服務形式，服務形式可轉換。
　　參保人在住院治療期間，不享受長期護理保險待遇。
　　第十五條  長期護理保險的護理服務項目、內容、時長、頻次、價格等由醫療保障部門會同有關部門另行制定。
　　第六章  服務機構及人員
　　第十六條  依法成立的具有法人資格、能開展長期護理服務的醫療機構、養老機構和護理服務機構，可以提出申請，通過審核評估合格後，確定為長期護理保險定點護理服務機構（以下簡稱定點護理服務機構）。
　　定點護理服務機構實行協議管理，具體管理辦法由醫療保障部門另行制定。
　　第十七條  提供長期護理保險服務的人員（以下簡稱護理服務人員），應當是執業護士或通過養老護理員、健康照護師等職業培訓並考核合格的人員，以及其他經過培訓符合條件的人員。
　　第七章  基金支付與管理
　　第十八條  長期護理保險基金支付符合規定的牀位費、生活照料費、醫療護理服務費、委託經辦管理費、失能評估費等。
　　第十九條  應當由基本醫療保險、工傷保險、公共衞生及第三人承擔的護理費用不納入長期護理保險基金支付範圍。應當由長期護理保險基金支付的費用，經辦機構與定點護理服務機構按期結算；應當由個人承擔的費用，參保人直接支付給定點護理服務機構。
　　第二十條  長期護理保險基金管理參照現行社會保險基金有關管理制度執行，單獨建賬，單獨核算。
　　第八章  經辦管理與監督
　　第二十一條  各級醫療保障部門負責本轄區內長期護理保險經辦管理與監督。
　　第二十二條  在確保基金安全和有效監控的前提下，醫療保障部門可通過購買服務方式，將經辦業務委託給商業保險公司等第三方機構。
　　第二十三條  建立長期護理保險信息系統平台，加強信息共享和互聯互通，實現參保、評估、服務、結算、監管等全流程線上智能化管理。
　　第二十四條  建立舉報投訴、信息披露、內部控制、欺詐防範等風險管理機制，加強對長期護理保險待遇支付的稽核，確保基金平穩運行和安全。建立對委託經辦機構、定點護理服務機構的考核考評和服務費用結算機制。
　　第二十五條  醫保經辦機構、委託經辦機構、定點護理服務機構、經辦工作人員、評估人員、護理服務人員、參保人員等相關單位及人員違反法律法規、長期護理保險相關政策的，按《中華人民共和國社會保險法》等法律法規和有關規定處理。構成犯罪的，依法移交司法機關處理。
　　第九章  部門職責
　　第二十六條  市、縣（區）成立長期護理保險制度試點工作領導小組，統籌推進試點工作開展。
　　醫療保障部門為長期護理保險的主管部門，全面負責長期護理保險制度政策設計、組織實施以及基金監督管理工作；
　　民政部門負責對提供長期護理服務的養老服務機構進行行業管理，給予養老護理服務技術指導，統籌配置養老服務資源，做好長期護理保險制度與有關社會福利制度銜接工作；
　　衞生健康部門負責對提供長期護理服務的醫療機構進行行業管理，規範和監督醫養聯合體服務行為，並給予醫療護理服務技術指導；
　　人力資源和社會保障部門負責引導全市各類職業培訓機構加強對護理行業人員的職業技能提升培訓，做好長期護理保險制度與其他社會保障制度的銜接工作；
　　財政部門負責做好資金保障和監督管理工作；
　　税務部門負責長期護理保險費徵收工作；
　　銀保監部門負責對相關商業保險機構的服務行為進行監管。
　　發展改革、市場監管、審計、政務服務大數據、總工會、婦聯、團委、殘聯、慈善總會等部門應當按照各自職責，協同醫療保障部門做好本辦法的實施工作。
　　第十章  附  則
　　第二十七條  本辦法由市醫療保障局負責解釋，並根據國家、省有關政策及長期護理保險試點推進情況會同有關部門適時調整。
　　第二十八條  本辦法自2021年1月1日起實施，試行期2年。